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Nefropatia diabetica: l’importanza di uno stile di vita sano insieme alla terapia dietetico nutrizionale

La prevalenza del diabete sta aumentando in tutto il mondo, nel 2019 erano circa 464 milioni le persone che convivevano con questa malattia e si prevede che il numero supererà i 700 milioni entro il 20451. Si stima che il 30-40% di questi pazienti sviluppi la nefropatia diabetica (ND), la complicanza microvascolare più comune nelle persone affette da malattia renale cronica (MRC), e la causa più comune di malattia renale allo stadio terminale2. La diagnosi clinica di nefropatia diabetica è basata sulla presenza di albuminuria e/o ridotta velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), ed è causata da iperglicemia, ipertensione, invecchiamento e altri fattori di rischio di malattia renale cronica3.

Nel diabete mellito di tipo 1, la nefropatia diabetica si manifesta raramente entro i primi 10 anni dalla diagnosi, ma tra 10 e 20 anni la sua incidenza è di circa il 3% all’anno4. Pertanto, il rischio di sviluppare la malattia varia da individuo a individuo e non dipende solo da quanto tempo si è affetti da diabete, ma è anche influenzato da altri fattori5.

Lo sviluppo della nefropatia diabetica aumenta il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare (CV). Studi clinici hanno dimostrato che la terapia dietetico nutrizionale (TDN), in particolare la dieta a basso contenuto proteico, è un intervento nutrizionale in grado di rallentare la progressione della malattia renale6. In particolare, la progressione della malattia può essere più efficacemente rallentata quando la terapia dietetico nutrizionale e la terapia farmacologica sono combinati6.

Poiché lo sviluppo del diabete di tipo 2 è fortemente legato alle abitudini alimentari e all’eccesso di adiposità, è ragionevole considerare strategie mirate alla gestione di questi fattori in caso di nefropatia diabetica7. Sebbene preliminari, questi risultati suggeriscono che la dieta e il peso possono modificare lo sviluppo e la progressione della nefropatia diabetica7,8.

Rispetto alla popolazione generale, i pazienti con nefropatia diabetica hanno spesso requisiti nutrizionali complessi che includono l’aumento o la limitazione dell’assunzione di determinati nutrienti9,10. Secondo le linee guida KDOQI 2020 sulla nutrizione nel paziente con MRC, i pazienti con diabete non in dialisi dovrebbero assumere 0,6-0,8 g/kg al giorno di proteine, mentre ai pazienti in dialisi peritoneale o in emodialisi con diabete è raccomandata l’assunzione di 1,0-1,2 g/kg al giorno di proteine11. Nei pazienti con MRC stadio 3-5 metabolicamente stabili e senza diabete, invece, si raccomanda l’assunzione di 0,55-0,60 g/kg al giorno di proteine10.

Diverse barriere devono essere considerate durante il tentativo di raggiungere gli obiettivi dietetici desiderati9. Pertanto, il consiglio dietetico primario per i pazienti con nefropatia diabetica dovrebbe includere la raccomandazione a seguire una dieta equilibrata e sana che sia ricca di verdure, frutta, cereali integrali, fibre, legumi, proteine vegetali, grassi insaturi e noci e sia a basso contenuto di carni lavorate, raffinate carboidrati e bevande zuccherate9,10. Negli stadi avanzati di MRC, è necessario limitare il potassio ed è consigliabile mangiare un basso contenuto di potassio, frutta e verdura e limitare la frutta secca9,10. Diversi studi clinici hanno dimostrato che il resveratrolo, le proteine del pesce insolubili in acqua, i semi d’uva, la curcumina, altri ingredienti alimentari nutraceutici e funzionali possono svolgere un ruolo nel controllo del metabolismo lipidico12. Allo stesso modo, una dieta a basso contenuto proteico porterebbe a limitare l’assunzione di proteine e ridurre il carico metabolico12.

Se il paziente con nefropatia diabetica manifesta condizioni come acidosi metabolica, infiammazione cronica o presenza di tossine uremiche è necessario porre un’attenzione particolare allo stato nutrizionale6.

Vediamo nel dettaglio quali sono i benefici della TDN:

  • un eccessivo apporto calorico può contribuire all’obesità e alla dislipidemia e aggrava la resistenza all’insulina, limita l’efficacia delle terapie antidiabetiche ed ipolipidemizzanti e ne richiede l’aumento della posologia13
  • la riduzione combinata dell’introito alimentare di sodio-cloruro e del fosforo può avere un effetto sinergico anti-proteinurico nei pazienti in terapia con ACE-inibitori o sartani13
  • la riduzione del carico netto di acidi ottenuta con diete ricche di vegetali ha permesso di ridurre del 50% la prescrizione di bicarbonato e di migliorare la resistenza insulinica nei diabetici13
  • le diete a basso contenuto proteico riducono i livelli di albumina nelle urine in DN13
  • una dieta a basso contenuto proteico con circa 0,6 g di proteine per chilogrammo di peso corporeo al giorno può ridurre la progressione dell’insufficienza renale del 75% nei pazienti con DN con diabete mellito di tipo 1 in un periodo di 3 anni13

In conclusione, la nefropatia diabetica è una delle principali sfide sanitarie, complica il decorso di molte persone che convivono con il diabete ed è una delle principali cause di progressione allo stadio terminale della MRC4. La presenza di ND è anche fortemente associata ad eventi cardiovascolari e ha una grande influenza sulla sopravvivenza4. La gestione della ND richiede un approccio multidisciplinare che combini la riduzione del rischio cardiovascolare con elementi per rallentare la progressione della malattia renale4. I piani personalizzati di gestione della dieta hanno un grande impatto sulla qualità della vita del paziente14. La TDN nei pazienti con ND può non essere più considerata una misura complementare, ma un fattore significativo che ritarda la progressione della malattia, aumentando la sopravvivenza14.

Bibliografia

  1. Barutta F. et al. The future of diabetic kidney disease management: what to expect from the experimental studies? J Nephrol. 2020 Dec;33(6):1151-1161.
  2. Mosterd CM. et al. Intestinal microbiota and diabetic kidney diseases: the Role of microbiota and derived metabolites inmodulation of renal inflammation and disease progression. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2021 May;35(3):101484.
  3. Jeong SJ. et al. Barriers to initiating SGLT2 inhibitors in diabetic kidney disease: a real-world study. BMC Nephrology (2021) 22:177.
  4. Selby NM. and Taal MW. An updated overview of diabetic nephropathy: Diagnosis, prognosis, treatment goals and latest guidelines. Diabetes Obes Metab. 2020 Apr;22 Suppl 1:3-15.
  5. Samsu N. Diabetic Nephropathy: Challenges in Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Biomed Res Int. 2021 Jul 8;2021:1497449.
  6. Otoda T. et al. Low-Protein Diet for Diabetic Nephropathy. Curr Diab Rep (2014) 14:523.
  7. Doshi SM. and Friedman AN. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol 12: 1366–1373, 2017.
  8. The Look AHEAD Research Group. Effect of a Long-Term Behavioral Weight Loss Intervention on Nephropathy in Overweight or Obese Adults with Type 2 Diabetes: the Look AHEAD Randomized Clinical Trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 October ; 2(10): 801–809.
  9. Navanethaan SD. et al.  Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of the 2020 KDIGO Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2021 Mar;174(3):385-394.
  10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group.  KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020 Oct;98(4S):S1-S115.
  11. Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3 Suppl 1):S1-S107.
  12. Li XF. et al. Efficacy of low-protein diet in diabetic nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lipids in Health and Disease (2019) 18:82.
  13. Cupisti A. et al. La terapia dietetica nutrizionale nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica in fase avanzata per ritardare l’inizio e ridurre la frequenza della dialisi, e per il programma di trapianto pre-emptive. G Ital Nefrol 2018 – ISSN 1724-5990.
  14. Sulaiman MK. Diabetic nephropathy: recent advances in pathophysiology and challenges in dietary management. Diabetol Metab Syndr (2019) 11:7.
  15. Cupisti et al. Nephroprotection by SGLT2i in CKD Patients: May It Be Modulated by Low-Protein Plant-Based Diets? Front Med (Lausanne). 2020; 7: 622593.

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