Parola alla nostra Nefrologa: quattro domande sull'aderenza alla terapia nutrizionale

La dieta ipoproteica, nelle sue varie declinazioni (0.8-0.6-0.3alfa kappa g/Kg/die) è la terapia nutrizionale riconosciuta come ideale per pazienti affetti da insufficienza renale cronica, dagli stati intermedi a quelli avanzati.

È ormai dimostrato che la dieta ipoproteica riduce i segni e sintomi dell’uremia, ritarda l’avvio del trattamento sostitutivo e sembra aumentare l’aspettativa di vita del paziente.

Per questi motivi altrettanto importante è l’aderenza alla terapia, poiché l’aderenza è il miglior predittore di successo di questo trattamento. Un concetto nuovo ma sempre più adottato è la personalizzazione della terapia nutrizionale, e di conseguenza anche l’aderenza e la verifica della stessa vanno personalizzati caso per caso.

1. Perché aderire?

La dieta nel trattamento della malattia renale cronica è una terapia e per questo va trattata come si farebbe con una classica terapia farmacologica.

Come un farmaco la dieta ipoproteica ha:

Indicazioni precise per ridurre il sovraccarico di tossine uremiche e ritardare la progressione della malattia renale allo stadio terminale;
Posologia e adattamenti posologici: in base allo stadio della malattia si procederà dapprima a “normalizzare” l’apporto proteico a 0.8 g/kg/die, per ridurlo successivamente a 0.6.
Sovraddosaggio ed effetti indesiderati: come per un farmaco, un sovradosaggio, ovvero una riduzione eccessiva delle proteine e dell’introito calorico, ha effetti negativi quali malnutrizione calorico-proteica che aggrava ulteriormente il peso dell’uremia. Quindi il paziente non deve “eccedere” con la prescrizione, perché l’iperaderenza diventa in questo caso una non-aderenza.
Meccanismo di azione: la terapia nutrizionale aiuta nella riduzione della formazione di tossine uremiche del microbiota intestinale che nei pazienti uremici è disbiotico e concorre a causare un sovraccarico di tossine;
Controindicazioni: come stati ipercatabolici e affini. Il paziente è tenuto a comunicare al medico ogni variazione di stato, per adattare o se necessario sospendere temporaneamente la terapia, come avviene con taluni farmaci.
Avvertenze “speciali”: come sindrome nefrosica, diabete, gravidanza ecc.

3. Come aderire e verificare l'aderenza?

Il tema dell’aderenza alla terapia e della verifica della stessa nasce con la medicina stessa. Già Ippocrate consigliava di “guardare” se i pazienti assumevano le medicine e pozioni che venivano loro suggeriti.

Non essendo possibile per il medico attuare un sistema di controllo ferreo su cosa e quanto mangi il paziente, si sono andati evolvendo negli anni diverse modalità di misura dell’aderenza, ma soprattutto si va evolvendo il concetto dell’aderenza stessa. Termini utilizzati in medicina e che è bene che anche il paziente conosca sono:

Compliance: è una modalità per cui il medico prescrive e il paziente esegue. È la forma più impersonale di relazione, in cui il medico ha un ruolo di mero “prescrivente” e il paziente di mero “esecutore”, passivo e obbediente.

Adherence: Si introduce un concetto di “contatto” fra il prescrivente, che ha sempre un ruolo dominante, ma spiega e motiva la prescrizione (spiega al paziente perché e come attuare la terapia) e il paziente che rimane un esecutore, MA essendo stato reso edotto e motivato “accetta” di eseguire.

Concordance: È un concetto nuovo, in cui entrambi i ruoli del medico e del paziente vengono rinnovati. Il medico oltre a conoscere la materia, per offrire le migliori terapie per quella patologia, deve conoscere il paziente, per offrire la migliore terapia per quella patologia e per quel paziente. Da prescrivente dunque diventa “proponente”. Da parte sua il paziente deve farsi conoscere, deve cercare di capire, deve esprimere i dubbi circa una proposta, le difficoltà nel perseguire un consiglio, riconoscere errori o mancanze. Il paziente da esecutore passivo diventa consenziente e “accettante”, con un ruolo altrettanto attivo. La concordance presuppone dunque un’alleanza terapeutica fra medico e paziente, basata su reciproca conoscenza e fiducia.

La verifica della compliance e della adherence si avvale di metodi diretti o indiretti, soggettivi o oggettivi, ad esempio la riduzione dei parametri ematici o urinari (BUN TUN, fosforo, acidemia) o l’intervista del paziente (diari alimentari, anamnesi alimentari, questionari) che devono essere effettuati in modo preciso e congruo e che rimangono alla base del lavoro del medico.

La concordance invece, trattandosi di un approccio meno standardizzato, non è facilmente obiettivabile o decodificabile, ma si basa spesso su una sensazione di fiducia e di relazione interpersonale fra i due protagonisti della terapia nutrizionale. Tuttavia, ance se non obiettivamente misurabile, quando presente e ben attuata permette di raggiungere risultati oggettivi e talvolta qualitativamente superiori.

4. Per quanto aderire?

Sfortunatamente, per quanto si riesca a minimizzare l’impatto sulla salute generale, la condizione di malattia renale cronica è per definizione irreversibile. Per tale motivo la terapia nutrizionale deve diventare uno stile di vita a cui il paziente nefropatico dovrà aderire sempre. La terapia nutrizionale verrà modificata e sarà adattata ai cambiamenti di stato della malattia, ad esempio: dagli stadi iniziali agli avanzati si avrà una riduzione dell’introito proteico, ci sarà un rialzo in terapia dialitica, e in caso di trapianto si ritornerà ad un “ribasso” proporzionale alla funzionalità dell’innesto.