L’importanza del ripristino del microbiota
Tra le complicanze più comuni della malattia renale cronica (MRC), oltre a ipertensione ed eventi cardiovascolari, si annovera la disbiosi intestinale1, caratterizzata da una composizione anormale del microbiota intestinale, che può contribuire all’insorgenza di disfunzioni metaboliche, disturbi immunitari e anomalie endocrine. La disbiosi intestina può causare o peggiorare la MRC1. In pazienti con MRC la prevalenza di disbiosi intestinale raggiunge il 71.7%, e comprende altri disturbi quali la costipazione.2 Anche la stessa MRC può portare a cambiamenti nella microecologia intestinale, che possono essere indotti dalle terapie1. L’associazione tra intestino e reni è definita asse intestino-rene. Il microbiota intestinale è fondamentale per regolare la normale funzione barriera, concetto molto importante in pazienti con MRC1. La funzione renale diminuisce con il progredire della malattia e, insieme ad un mancato controllo dietetico, può contribuire alla ritenzione di tossine uremiche1 fino all’insorgenza della sindrome uremica2. L’urea si accumula nei fluidi corporei affluendo nel tratto intestinale2. Qui l’urea viene idrolizzata ad ammoniaca dall’ureasi batterica2, conferendo all’alito del paziente il tipico odore di ammoniaca/urea12. L’ammoniaca viene successivamente convertita in idrossido di ammonio, che aumenta il pH luminale intestinale2. D’altra parte, quantità significative di acido urico e ossalato vengono secrete nel lume intestinale in una risposta adattativa al declino della loro escrezione renale2. L’urea e l’acido urico rilasciati nell’intestino fungono da substrati alternativi per le specie batteriche che normalmente utilizzano carboidrati indigeribili2. Tutto ciò comporta un’alterazione della flora batterica intestinale e la colonizzazione da parte di organismi opportunistici2. La sindrome uremica favorisce la riduzione dell’appetito perché i prodotti della ritenzione uremica non vengono eliminati con le urine e dunque questo può portare gradualmente alla malnutrizione10.
Il microambiente intestinale modificato può portare alla disbiosi intestinale che a sua volta1:
Il ripristino del microbiota intestinale con l’integrazione di prebiotici, probiotici e simbiotici è emerso come un potenziale intervento terapeutico per migliorare il quadro clinico dei pazienti affetti da MRC3.
I prebiotici sono definiti come “molecole o substrati che vengono utilizzati selettivamente dal microbiota intestinale dell’ospite e hanno un effetto positivo”. Sono carboidrati complessi, oligosaccaridi, fruttani, galattani, amido e polifenoli4.
I probiotici sono definiti come “microrganismi vivi che conferiscono un beneficio per la salute all’ospite quando vengono somministrati in concentrazione adeguata”4. I probiotici sono costituiti da ceppi batterici, principalmente Lactobacillus o Bifidobacterium4. I probiotici producono batteriocine in grado di4:
I simbiotici sono “una miscela composta da microrganismi vivi e substrati utilizzati selettivamente dai microrganismi ospiti che conferisce un beneficio per la salute all’ospite”5.
Prebiotici, probiotici e simbiotici, sono in grado di favorire il metabolismo dell’urea e ridurre la produzione di tossine dell’urea4. Studi clinici hanno dimostrato che la riduzione dell’urea sierica osservata nei pazienti con MRC che utilizzano abitualmente prebiotici, probiotici e simbiotici può essere considerata promettente3.
La gestione conservativa della disbiosi intestinale nei pazienti con MRC coinvolge principalmente la modifica della dieta1. I pazienti sono incoraggiati a consumare quantità limitate di sodio, proteine, colesterolo e potassio e alimenti ricchi di vitamine e quantità maggiori di fibre, che producono acidi grassi a catena corta, essenziali per la protezione dai danni intestinali 1.
I termini “solubile” e “insolubile” sono stati utilizzati per classificare la fibra alimentare come solubile in acqua (es. pectine) o come insolubile in acqua (es. cellulosa)7.
L’aumento del consumo di fibre nella dieta può contribuire al benessere del paziente. Questo può avvenire anche tramite specifici prodotti aproteici contenenti fibre solubili che insolubili.
Ad esempio, alcuni tipi di fibre tra cui glucani e pectine (viscose, solubili e fermentabili), se consumati all’interno di un pasto, possono contribuire alla riduzione dell’aumento della glicemia postprandiale6. Altre, come Psyllium (viscosa, solubile ma non fermentabile), che ritarda la degradazione e l’assorbimento dei nutrienti, possono ridurre l’assorbimento totale di glucosio e colesterolo6. Studi clinici hanno dimostrato come nei pazienti con MRC un aumento dell’assunzione totale di fibre di 10 g/die ha ridotto il rischio di infiammazione del 38% e la mortalità per tutte le cause del 19%8. Inoltre il consumo generale di fibre può portare benefici anche nel controllo del peso6.
Nei pazienti con MRC il progressivo declino della funzionalità renale porta ad un aumento del rischio di iperkaliemia(potassio sierico > 5,0 o >5,5 mEq/L)8. Farmaci come gli inibitori del sistema renina angiotensina-aldosterone (RAASi) rappresentano un ulteriore rischio di iperkaliemia, specialmente nei pazienti con MRC8. Quando si sviluppa iperkaliemia, i medici raccomandano spesso una dieta a basso contenuto di potassio8. D’altra parte, prove crescenti indicano che una dieta che incorpora cibi ricchi di potassio ha molteplici benefici per la salute, come riduzioni della pressione sanguigna e ridotti rischi di malattie cardiovascolari e ictus8. Si crea pertanto una discrepanza tra le raccomandazioni generali sulla salute per quanto riguarda i benefici di una dieta ad alto contenuto di potassio e il tipo di dieta raccomandata nei pazienti con MRC (a basso contenuto di potassio)8.
Le linee-guida della SIN (Società Italiana di Nefrologia) indicano un apporto libero di potassio se GFR > 10 ml/min9. È importante quindi non limitare troppo l’apporto di potassio nei casi in cui questo rientri nei range di riferimento in quanto i pazienti tenderebbero ad eliminare quasi totalmente l’assunzione di frutta e verdura, indispensabili per un adeguato apporto di fibre, vitamine, minerali ed antiossidanti12.
La limitazione di frutta e verdura ad alto contenuto di potassio e la conseguente riduzione dell’assunzione di fibre possono anche portare a esiti clinici avversi nei pazienti sottoposti ad emodialisi, incluso un aumento del rischio cardiovascolare8. Una dieta a basso contenuto di potassio, con pochi alimenti ricchi di fibre, potrebbe contribuire ai cambiamenti del microbiota intestinale nei pazienti con MRC, e portare a costipazione8. Pertanto, è necessario che sia il nefrologo che il dietista educhino il paziente ad un controllo delle porzioni invece che ad un’eliminazione totale di alcuni tipi di frutta e verdura.
E’ sempre opportuno ricordare al paziente che il contenuto di potassio è consultabile sulle etichette degli alimenti formulati appositamente per i pazienti con MRC10 (alimenti aproteici) e che ci sono diversi metodi che consentono di assumere un buon quantitativo di fibre limitando l’introito di potassio12:
Secondo le linee-guida KDOQI 2020, i livelli sierici di potassio sono influenzati anche dallo stato di idratazione del paziente, oltre che da farmaci, funzionalità renale, stato acido-base, controllo glicemico, funzione surrenale, stato catabolico o problemi gastrointestinali come vomito, diarrea, costipazione e sanguinamento10. Pertanto, è importante che i medici educhino i pazienti anche al mantenimento di un corretto stato di idratazione per mantenere un buon funzionamento intestinale, soprattutto nei pazienti anziani dove il senso di sete può essere limitato10.
La TDN e il follow-up da parte di dietisti e nefrologi sono cruciali per la gestione della MRC per rallentarne la progressione e correggerne i sintomi6. Il cardine del trattamento dietetico dei pazienti renali è la restrizione proteica unita a un adeguato apporto energetico per prevenire la malnutrizione e alla corretta gestione delle anomalie elettrolitiche6. Oltre a questo, risulta fondamentale l’utilizzo di cibi e prodotti contenenti fibre, per modulare il metabolismo del microbiota intestinale6. La consulenza nutrizionale da parte di dietisti e nefrologi può aiutare i pazienti a comprendere ed a seguire un corretto regime alimentare, sottolineando l’impatto della dieta sul benessere dell’asse rene-intestino e dunque sulla MRC6.
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